Le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ) a complété son analyse interne de l’événement qui s’est produit au Centre d’hébergement Cooke le 14 juillet dernier, alors que deux personnes se sont retrouvées au sol, à deux endroits distincts. 

Appuyé sur la reconstitution des événements rendue possible grâce à la vidéo tournée et la collaboration des différentes personnes concernées, le rapport d’analyse met en lumière certaines circonstances ayant permis à l’incident regrettable de se produire.

Entre autres, le rapport souligne l’absence, au moment de l’incident, d’une partie des membres du personnel ayant quitté l’unité de soins pour leur temps de repas, la porte fermée empêchant le personnel d’entendre l’appel à l’aide et le recours non optimal aux technologies d’aide. Ces trois éléments indissociables représentent ainsi certaines lacunes au niveau des pratiques et méthodes de travail qui ont affecté le temps de réponse pour venir en aide aux résidents.

C’est à partir de ces principaux constats qu’ont été formulées les diverses recommandations, auxquelles s’ajouteront, rappelons-le, celles qui se dégageront de l’enquête distincte menée par le ministère de la Santé et des Services sociaux. 

Principales recommandations 

Parmi les recommandations émises, notons la modulation du nombre d’intervenants qui quittent l’unité pour leur temps de repas et la révision du plan de travail en vue d’assurer une réponse rapide des intervenants, quel que soit le moment de la journée. 

Une autre recommandation consiste à recourir à des rideaux d’intimité adéquats permettant, au besoin et dans le respect du choix du résident, de prodiguer des soins en toute intimité tout en gardant les portes ouvertes afin d’accroître la surveillance et la vigilance des membres du personnel pour l’ensemble des résidents de l’unité. 

Enfin, une révision des pratiques à l’égard des technologies d’aide telles que l’utilisation des lumières de présence et la disponibilité de boutons d’appel d’urgence pour les visiteurs et les bénévoles a été recommandée. 

« Au-delà de notre volonté sincère de constamment nous améliorer, les démarches menées par notre établissement sont motivées par notre désir bien réel d’éviter qu’une situation similaire se reproduise. Toutes les actions qui seront entreprises reflèteront d’ailleurs nos plus grandes priorités que sont la qualité des soins et des services offerts, le maintien de la qualité de vie des résidents et la sécurité de leur environnement », a déclaré le président-directeur général, Martin Beaumont. 

Le rapport d’analyse et le plan d’action qui en découle sont disponibles sur le site Internet du CIUSSS MCQ.